e-Blangko Permohonan Informasi Publik di Lingkungan Politeknik Negeri Madura Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nama Pemohon Informasi *No. KTP *Data identitas bapak/ibu tidak akan disampaikan kepada pihak manapunAlamat Pemohon Informasi *No. Telepon/HP *Email *Informasi yang dibutuhkan *Alasan Permintaan *Nama Pengguna Informasi *No. KTP Pengguna Informasi *Alamat Pengguna Informasi *No. Telepon/HP Pengguna Informasi *Email Pengguna Informasi *Alasan Penggunaan Informasi *Cara Memperoleh Informasi *LangsungWebsiteEmailFaxFormat Bahan Informasi *TercetakTerekamCara Mengirim Bahan Informasi *LangsungVia PosEmailUpload scan/foto KTP * Click or drag a file to this area to upload. tanda tangan *Clear SignatureData dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.Kirim
